Il polso e le dita della mano spesso possono fratturarsi per incidenti domestici, traumi stradali, incidenti sportivi. Il polso è l'articolazione che permette il movimento della mano rispetto all'avambraccio. Le fratture di polso e delle dita possono essere composte o scomposte, extra articolari o intra-articolari se raggiungono la superficie articolare.
L'orientamento attuale nel trattamento di queste fratture è quello chirurgico (osteosintesi con placca) al fine di permettere un ritorno all’attività lavorativa più rapido, permettendo la migliore ricomposizione possibile della frattura e quindi la precoce mobilizzazione articolare.
Non sempre un apparecchio gessato permette un adeguato trattamento e non scongiura la persistenza di dolore e la limitazione della flessione del polso e delle dita.
Il trattamento conservativo in gesso trova spazio nelle fratture extra-articolari composte e stabili; quello chirurgico è obbligatorio nelle fratture “instabili” ed irradiate all'articolazione.
L’apparecchio gessato, che viene solitamente rimosso normalmente dopo circa 35 giorni non è scevro di complicanze come la rigidità delle piccole articolazioni delle dita, la sofferenza transitoria del nervo mediano, lo sviluppo di un’artrosi post traumatica, la guarigione dei frammenti ossei scomposti. Nel caso della frattura di polso trattata in gesso, il soggetto giovane talvolta può sviluppare una sindrome dolorosa per un conflitto sul lato ulnare: lesione di Essex-Lopresti.
Il trattamento chirurgico è l’osteosintesi con una placca: attraverso una placca con delle viti si riesce a riportare i frammenti di frattura nella posizione corretta conferendo una stabilità immediata ai frammenti ossei. La procedura chirurgica si effettua in anestesia selettiva del braccio, la durata media è di circa 40 minuti. Fin da subito il paziente viene istruito dal fisioterapista ad eseguire semplici esercizi della mano al fine di recuperare più rapidamente l'articolarità del polso.
Quadro radiografico preoperatorio che documenta la frattura scomposta del radio.
Quadro radiografico postoperatorio che documenta la buona ricomposizione dei frammenti di frattura ed in particolare il corretto orientamento anatomico delle superfici articolari del radio.
Vista intraoperatoria della placca posizionata sul radio. Ferita chirurgica.
Nel caso delle dita della mano, talvolta risulta difficile fare uso di microviti e microplacche. Allorquando è alto il rischio di rigidità articolari, si può fare uso del minifissatore. Attraverso dei pin si fa una presa stabile sulle estremità della frattura, fino a quando la frattura sarà guarita.
Applicazione di mini-fissatore esterno per il trattamento della frattura della testa della falange prossimale del dito mignolo.
Anche nelle piccole articolazioni della mano è possibile l’impianto di artroprotesi. Nel caso esiti di fratture complesse malconsolidate o di malattie degenerative come l’Artrite Reumatoide, l'articolazione coinvolta si può presentare dolorante e limitata nel movimento. Un tempo si sacrificava l’articolazione effettuando l’artrodesi, cioè le estremità ossee dell’articolazione venivano fuse, con la conseguente perdita del movimento.
Oggi è disponibile una nuova generazione di impianti protesici studiati per la mano. Essi permettono la risoluzione del dolore, il recupero del movimento e la stabilità della articolazione. Si tratta di modelli protesici che riproducono l’anatomia dell’articolazione che si va a sostituire, inoltre presentano una maggiore durata nel tempo sia in termini di stabilità sia in termini di prestazioni funzionali. Sono realizzate in pirocarbonio: carbonio puro, trattato ad altissima temperatura, biocompatibile e altamente resistente all’usura.
Vi sono diversi modelli protesici ognuno dei quali indicato per una specifica articolazione. Il recupero è valido in tempi variabili dai 15 ai 40 giorni, in base alla complessità dell'intervento chirurgico effettuato. Nel successo di questa chirurgia sono fondamentali le abilità del chirurgo unitamente all'uso di una strumentazione studiata per questa chirurgia, avviare un percorso riabilitativo “Fast Track” che prevede un ottimale controllo del dolore post-operatorio ed una rieducazione motoria personalizzata e ripetuta nel corso della giornata per almeno due volte.
Infine, tutto questo non può prescindere da una forte spinta motivazionale del paziente.
CASI CLINCI
Caso1: quadro radiografico preoperatorio: artrosi interfalangea prossimale del dito mignolo in malattia psoriasica.
Aspetto clinico preoperatorio ed a 5 giorni dall’intervento.
Quadro radiografico a 30 giorni. La linea di radiotrasparenza è dovuta al pirocarbone radiotrasparente.
Caso 2: frattura malconsolidata base falange prossimale del dito medio mano destra.
Quadro radiografico prima del trattamento.
Controllo radiografico a 6 mesi.
Vista intra-operatoria della componente protesica impiantata nella falangetta prossimale.
Aspetto clinico del 3° dito della mano a tre mesi dall’intervento.
LA FISIOTERAPIA E LA DETERMINAZIONE DEL PAZIENTE SONO FONDAMENTALI PER IL PIENO RECUPERO DI UNA MANO
La malattia De Quervain o sindrome di De Quervain consegue ad una un processo infiammatorio a carico della guaina sinoviale dei tendini diretti al pollice: l’abduttore lungo e l’estensore breve.
La guaina sinoviale che raccoglie i due tendini passa sopra una sporgenza ossea del radio chiamata stiloide: è a questo punto che si crea una frizione dolorosa durante lo scorrimento tendineo.
La malattia si presenta spesso nei lavoratori manuali che usano molto la mano ed in particolare movimenti di presa con il pollice rotazione con il polso.
Il sintomo caratteristico è il dolore e la tumefazione a livello del versante laterale del polso, talvolta si ode un rumore graffiante ai movimenti del pollice.
Nelle fasi iniziali il trattamento della malattia è conservativo: la sospensione temporanea di tutte le attività manuali può essere sufficiente a spegnere il processo infiammatorio cronico. Altre volte può essere necessario ricorrere all’uso di un tutore che immobilizza il polso e parte del pollice.
Il trattamento chirurgico viene eseguito in anestesia locale: attraverso una piccola incisione viene aperto il canale all’interno del quale scorrono i tendini estensori del pollice. Completato l’intervento chirurgico, della durata di 5 minuti, si applicherà una semplice medicazione sulla ferita chirurgica. L'intervento è risolutivo e gli effetti positivi sono immediati, al punto che non è necessaria alcuna restrizione nelle attività solitamente svolte.
LA TECNICA MININVASIVA SI ESEGUE IN ANESTESIA LOCALE, NON RICHIEDE RICOVERO, NON È NECESSARIA ALCUNA IMMOBILIZZAZIONE, DAL GIORNO STESSO SI PUÒ RIPRENDERE L’USO COMPLETO DELLA MANO.
La malattia di Dupuytren è un ispessimento della fascia del palmo della mano. Si caratterizza per la comparsa graduale di noduli e corde palmari, con una retrazione graduale delle dita della mano. E' caratteristica la flessione permanente, progressiva ed irriducibile di una o più dita della mano.
In genere colpisce il dito anulare e mignolo e spesso è bilaterale. Il trattamento precoce della malattia permette di impedire la retrazione delle dita in flessione e la necessità di trattamenti chirurgici complessi soprattutto per la necessità di medicazioni frequenti anche per due mesi.
La sezione della corda retrattile sottocutanea (aponeurectomia), può essere effettuata in ambulatorio con una tecnica chirurgica percutanea, mini-invasiva, che fa uso di un ago lanceolato, evitando ferite chirurgiche e la necessità delle medicazioni.
Paziente di 58 con interessamento del dito medio.
Pieno recupero, a distanza di 2 mesi non vi è stata alcuna recidiva.
In questo caso l’ampia cicatrice con la tecnica tradizionale.
LA TECNICA MININVASIVA SI ESEGUE IN ANESTESIA LOCALE, NON RICHIEDE RICOVERO, NON NECESSITA DI ALCUNA IMMOBILIZZAZIONE, DAL GIORNO DOPO SI PUÒ RIPRENDERE L’USO COMPLETO DELLA MANO. NEL CASO DI RECIDIVA DELLA MALATTIA LA TECNICA PUÒ ESSERE RIPETUTA. NON SI EFFETTUANO TAGLI DELLA CUTE E NON SONO NECESSARIE MEDICAZIONI.
RIPRESA IMMEDIATA DELLA FUNZIONALITA' DELLA MANO
La rizoartrosi è una forma di artrosi dovuta al consumo dell’articolazione che permette il movimento del pollice. Questa di per sé è un’articolazione molto instabile, quindi suscettibile a consumarsi nel caso di un uso eccessivo e faticoso della mano. È un'affezione molto diffusa fra le donne soprattutto dopo i quarant’anni.
E' caratteristico il dolore che si manifesta sotto sforzo, la diminuzione della forza e la difficoltà a compiere semplici azioni quotidiane come aprire un barattolo o girare una chiave nella serratura.
Nelle forme iniziali, la rizoartrosi può migliorare con l'iniezione di cellule adipose di provenienza dal tessuto adiposo (Lipogem): il recupero sarà sorprendente sia per la riduzione del dolore sia per il recupero di un movimento valido. Anche le iniezioni di acido ialuronico aiutano nel sollievo dei sintomi, tuttavia con risultati clinici inferiori e meno duraturi nel tempo.
Nelle forme di rizoartrosi di grado severo, la chirurgia è risolutiva. Una volta si ricorreva all’artrodesi, cioè alla fusione dell’articolazione che comportava la perdita del movimento. Oggi si fa uso, principalmente, della trapeziectomia con sospensione tendinea o della protesi. Nel primo caso, dopo aver asportato le superfici cartilaginee erose si pone un tendine prelevato dalla mano stessa per colmare lo spazio creato. Invece, nel caso della protesi, da preferire alla precedente, si pone uno spaziatore metallico in pirocarbonio a separare le superfici artrosiche ripulite e recuperare sia il movimento sia la forza dell’articolazione stessa. Dopo l'intervento chirurgico di impianto di protesi, in anestesia superselettiva, si tutela la mano con un tutore per circa 20 giorni. Ad un mese si può riprendere gran parte delle normali occupazioni.
Donna di 45 affetta da rizoartrosi mano sx trattata con Pyrodisk.
I TEMPI DI RECUPERO, NEL CASO DELLA PROTESI, SONO MOLTO RAPIDI, CIRCA 3 SETTIMANE, L’INDUBBIO VANTAGGIO È RAPPRESENTATO DAL RECUPERO DELLA FORZA E DEL MOVIMENTO.
A livello del polso vi è un canale osteofibroso che permette il passaggio del nervo mediano e dei tendini flessori diretti alle dita della mano. Alterazioni ormonali, ritenzione idrica, lavori faticosi e ripetitivi, possono portare ad una progressiva compressione del nervo mediano che quindi inizia a soffrire.
Caratteristico è il formicolio notturno delle prime dita della mano.
Con la progressione della sindrome, compare la debolezza dei muscoli diretti al pollice.
Il trattamento è essenzialmente chirurgico ed è volto ad allargare il canale attraverso la sezione del legamento traverso del carpo.
La tecnica mini-invasiva usata permette di evitare di incidere la cute ed il sottocute, permettendo un rapido recupero.
Attraverso una incisione cutanea di 1 cm, a livello del polso, si introduce una guida scanalata sotto il legamento traverso del carpo che viene tagliato con un paio di forbici. Il nervo mediano, così non sarà più compresso.
Il recuperò è decisamente più veloce rispetto ad altre tecniche che prevedono il taglio della cute a livello del palmo della mano.
Non è necessario l'uso di bendaggi della mano o altre protezioni ma di un semplice cerotto.
L'intervento è di breve durata (5 minuti) e viene eseguito in anestesia locale. Per tal motivo è possibile effettuare l'intervento chirurgico in ambedue i polsi contemporaneamente nel caso di sindrome del tunnel carpale bilaterale. Fin da subito è possibile riprendere le quotidiane attività attività manuali leggere come vestirsi, mangiare; il giorno dopo si può riprendere anche a guidare l'auto.
L’utilizzo completo della mano è verosimile nel giro di 2-3 settimane. Il trattamento chirurgico permette la scomparsa pressocchè immediata del formicolio notturno. Talvolta può restare una dolenzia localizzata a livello della cicatrice che può apparire arrossata ed indurita: questi disturbi che sono presenti nel 1% dei casi con la tecnica minivasiva, rispetto al 10-15% delle tecniche tradizionali, sono destinati comunque a risolversi spontaneamente dopo qualche mese. Nei casi gravi, allorquando si è instaurato una danno anche a carico delle fibre nervose destinate al muscolo che muove il pollice, sarà necessario associare altri interventi come la trasposizione tendinea affinché oltre alla risoluzione del dolore vi sia una ripresa valida del movimento.
Si incide a livello della piega del polso.
Con una forbice che scorre su una sonda scanalata si seziona il legamento trasverso del carpo.
Incisione mininvasiva di 1 cm.
STC trattata con tecnica tradizionale, non mininvasiva: ampia ferita sul palmo della mano.
VANTAGGI DELLA TECNICA MININVASIVA
