Anche nelle piccole articolazioni della mano è possibile l’impianto di artroprotesi. Nel caso esiti di  fratture complesse malconsolidate o di malattie degenerative come l’Artrite Reumatoide, l'articolazione coinvolta si può presentare dolorante e limitata nel movimento. Un tempo si sacrificava l’articolazione effettuando l’artrodesi, cioè le estremità ossee dell’articolazione venivano fuse, con la conseguente perdita del movimento.

Oggi è disponibile una nuova generazione di impianti protesici studiati per la mano. Essi permettono la risoluzione del dolore, il recupero del movimento e la stabilità della articolazione.  Si tratta di modelli protesici che riproducono l’anatomia dell’articolazione che si va a sostituire, inoltre presentano una maggiore durata nel tempo sia in termini di stabilità sia in termini di prestazioni funzionali. Sono realizzate in pirocarbonio: carbonio puro, trattato ad altissima temperatura, biocompatibile e altamente resistente all’usura.

Vi sono diversi modelli protesici ognuno dei quali indicato per una specifica articolazione.  Il recupero è valido in tempi variabili dai 15 ai 40 giorni, in base alla complessità dell'intervento chirurgico effettuato. Nel successo di questa chirurgia sono fondamentali le abilità del chirurgo unitamente all'uso di una strumentazione studiata per questa chirurgia, avviare un percorso riabilitativo “Fast Track” che  prevede un ottimale controllo del dolore post-operatorio ed una rieducazione motoria personalizzata e ripetuta nel corso della giornata per almeno due volte.

Infine, tutto questo non può prescindere da una forte spinta motivazionale del paziente.

CASI CLINCI

Caso1: quadro radiografico preoperatorio: artrosi interfalangea prossimale del dito mignolo in malattia psoriasica.

Aspetto clinico preoperatorio ed a 5 giorni dall’intervento.

Quadro radiografico a 30 giorni. La linea di radiotrasparenza è dovuta al pirocarbone radiotrasparente.

Caso 2: frattura malconsolidata base falange prossimale del dito medio mano destra.

Quadro radiografico prima del trattamento.

Controllo radiografico a 6 mesi.

Vista intra-operatoria della componente protesica impiantata nella falangetta prossimale.

Aspetto clinico  del 3° dito della mano a tre mesi dall’intervento.

LA FISIOTERAPIA E LA DETERMINAZIONE DEL PAZIENTE SONO FONDAMENTALI PER IL PIENO RECUPERO DI UNA MANO

Una grave forma di artrosi o esiti di fratture trattate in modo scorretto possono portare a una progressiva deformazione dei capi articolari della spalla: il dolore continuo e la severa limitazione nel movimento portano il paziente ad eseguire una radiografia. Questa dimostrerà la scomparsa dello spazio articolare fra la testa dell'omero e la glenoide della scapola. Altre volte la testa omerale appare deformata e appiattita.

Nelle forme iniziali della malattia è possibile ricorrere alle terapie infiltrative a base di acido ialuronico o di cellule mesenchimaliprelevate dal tessuto adiposo.

Nei casi in cui la malattia è più severa trova indicazione l'impianto della protesi di spalla. Con questo intervento chirurgico si  sostituiscono le superfici articolari con elementi protesici in metallo ed in polietilene.

La sostituzione protesica permette la risoluzione del dolore, il recupero del movimento con la possibilità di poter recuperare gran parte dei movimenti del braccio. 

Diverse sono le protesi disponibili: la scelta di un particolare impianto protesico di spalla è condizionata dall’età del paziente e dalle sue richieste funzionali.

Nei paziente più giovani si preferisce usare impianti minimamente invasivi con possibilità di conservare la gran parte dell'osso del paziente. Si tratta di protesi senza stelo (stemless) che si ancorano nella metafisi, la parte più prossimale dell'omero. In questi casi si fa uso di una via mininvasiva che sfrutta il passaggio nell'interstizio presente fra sottoscapolare e sovraspinato (intervallo dei rotatori). Questo approccio è indicato soltanto nei casi in cui la glena è conservata e non va, quindi, protesizzata.

La protesi inversa di spalla è indicata, invece, in pazienti più grandi di età che presentano una cuffia dei rotatori lesionata con perdita della forza ed un'articolazione gravemente artrosica. La protesi è definita inversa perchè la convessità e la concavità articolare vengono invertite: ciò significa che una sfera di metallo viene fissata sulla scapola e una superficie concava sostituisce la testa omerale.

L'intervento di protesi di spalla avviene generalmente in anestesia generale. Raggiunta l’articolazione della spalla, le superfici articolari usurate verranno asportate e ricoperte dalle componenti protesiche. In mani esperte questo intervento chirurgico si esegue, a seconda del tipo di impianto, in un tempo compreso fra i 45 ed i 60 minuti. Nel corso dell'intervento chirurgico si somministreranno dei farmaci volti a ridurre il sanguinamento ed il dolore post-operatorio. La possibilità di far ricorso alle trasfusioni sangue è pressoché prossima allo zero, pratica importante per i Testimoni di Geova.

Al fine di migliorare al massimo il risultato finale clinico di questo intervento chirurgico sono importanti le abilità del chirurgo attraverso approcci con la minore invasività possibile rispettosi del deltoide ed applicare un percorso“Fast Track” (riabilitazione veloce).

In soggetti selezionati ed in buone condizioni salute, affetti da degenerazione articolare severa di ambedue le spalle, è possibile effettuare l'impianto della protesi in ambedue le spalle nella stessa seduta operatoria, con l'indubbio vantaggio di ridurre costi e tempi di recupero.

Terminato l'intervento chirurgico, riportato in camera, il paziente inizierà subito la rieducazione motoria attraverso l'uso di una macchina automatica (Kinetec) che mobilizzerà il braccio ai massimi gradi consentiti dall'articolazione. La sera stessa il paziente, privo di catetere e drenaggio articolare, verrà invitato a muovere il braccio attivamente, senza l'aiuto del fisioterapista. Questo aiuterà il paziente a trovare fiducia in se stesso ed a cogliere già gli immediati vantaggi derivanti dall'intervento chirurgico da poco eseguito.

Il giorno successivo verrà incrementata la fisioterapia attraverso due sedute giornaliere. In seconda o terza giornata il paziente è nelle condizioni ideali di fare rientro in casa e proseguire nel suo percorso riabilitativo che potrà durare dalle 3 alle 4 settimane.

Le componenti di una protesi inversa di spalla.

Donna di 69 affetta da artrosi di spalla tratta con protesi inversa.

Aspetto della protesi impiantata prima della chiusura dei tessuti.


Le aspettative del paziente che oggi si sottopone ad intervento di protesi del ginocchio sono molto alte sia in termini recupero articolare, riduzione del dolore percepito, riduzione della degenza.

Il percorso “Fast Track” ossia "percorso rapido" applicato all’intervento di protesi di  ginocchio permette un notevole incremento qualitativo dei risultati raggiungibili in questa chirurgia attraverso una riduzione del dolore post-operatorio e dello stress chirurgico.

Attraverso il percorso Fast Track, il paziente diventa protagonista del suo stesso recupero: il risultato clinico sarà superiore rispetto ai protocolli standard perchè si lavora anche sulla psicologia del paziente  motivandolo nelle aspettative appropriate.

I punti salienti del protocollo sono:

Il percorso Fast Track prevede che, all'atto della dimissione, il paziente sia in grado di muoversi in autonomia all’interno della stanza, essere in grado di salire le scale, essere autonomi nell’effettuare le attività quotidiane di base, posse­dere una autonomia nel cammino di almeno 50 metri facendo uso dei bastoni canadesi.

Il paziente maggiormente soddisfatto percepisce di aver fatto un trattamento di sicura efficacia e guarderà con meno diffidenza la possibilità di un intervento protesico sulla articolazione controlaterale danneggiata dall'artrosi.

Posizionamento del ginocchio in flessione a 70° all’uscita dalla sala operatoria

A 4 ore dall’intervento chirurgico mobilizzazione passiva del ginocchio

A 6 ore dall’intervento chirurgico avvio alla deambulazione assistita con girello.

In 5° giornata si può rientrare a casa.

In 9° giornata il paziente è in grado di camminare senza bastoni e flettere correttamente il ginocchio.

Una protesi di ginocchio può durare dai 10 ai 20 anni. Trascorso questo tempo il paziente può iniziare ad avvertire dolore severo e notevole difficoltà a camminare, strani rumori ed instabilità  del ginocchio: in questi casi è necessario ricorrere ad un intervento di revisione della protesi. Questa procedura chirurgica è finalizzata alla sostituzione di una o più componenti della protesi.

Molte sono le cause che possono portare nel tempo al fallimento di una protesi di ginocchio: la più frequente è l'usura di parti della protesi o la mobilizzazione dell'impianto.

CAUSE DI REVISIONE DI UNA PROTESI DI GINOCCHIO

L'usura dell'inserto meniscale realizzato in polietilene, la componente che separa il femore dalla tibia, di materiale plastico, può comportare una perdita di stabilità del ginocchio ed un rapido deterioramento della funzione articolare.

La mobilizzazione asettica delle componenti protesiche, altra causa frequente, consegue alla liberazione di detriti all'intercapedine fra protesi ed osso: consegue una reazione da parte dell'osso circostante che porta al riassorbimento dell'osso che supporta la protesi. Le componenti protesiche iniziano a “ballare”, piuttosto che essere "fisse" nell'osso con la comparsa di dolore invalidante.

L'infezione periprotesica, rappresenta la causa più temibile di una revisione di una protesi: le superfici protesiche rappresentano un terreno fertile per i germi che vi si annidano. Purtroppo in questi casi le sole terapie antibiotiche spesso sono insufficienti. In tali casi si è costretti a rimuovere la protesi infetta ed al reimpianto di una nuova protesi. A volte le procedure di espianto e di reimpianto sono separate da un intervallo di 2-4 mesi in cui si fa uso di uno spaziatore antibiotato, con il duplice compito di bonificare i tessuti dall'infezione e conservare lo spazio destinato ad accogliere la protesi definitiva.

La rigidità persistente dopo 8-10 settimane dall'impianto protesico spesso richiede una revisione protesica al fine di correggere un eventuale difetto di allineamento passato inosservato.

Le fratture periprotesiche ossia dell'osso circostante la protesi richiedono la sostituzione dell'impianto per permettere un ancoraggio dello stesso su un osso sano, indenne dalla frattura.

La protesi di revisione del ginocchio normalmente presenta dimensioni più grandi rispetto alla protesi di primo impianto, può avere steli lunghi e cunei utili a dare una stabilità immediata all’impianto.

Al fine di migliorare al massimo il risultato finale clinico di questo delicato intervento chirurgico sono fondamentali le abilità del chirurgo, la conoscenza meccanica della protesi, applicare il percorso “Fast Track” (riabilitazione veloce).

L’INTERVENTO E LA RIABILITAZIONE

L'intervento di riprotesizzazione viene eseguito solitamente attraverso la stessa via d'accesso impiegata nel precedente intervento, opportunamente estesa. Dopo aver rimosso la protesi si rimuovono i dedriti presenti, quindi si procede all’impianto della nuova protesi. Il decorso post-operatorio è molto variabile, i tempi di recupero sono più lunghi specialmente quando si debbano risolvere ampi difetti ossei 

La riabilitazione dopo l'intervento chirurgico di revisione protesica inizierà già entro 24 ore dall'intervento chirurgico. La fisioterapia continuerà fino a 2-3 mesi dopo l'intervento chirurgico. Il carico può essere parziale da subito o ritardato di 1-2 mesi a seconda della procedura chirurgica utilizzata.

Protesi di ginocchio lussata.

Protesi di ginocchio a sinistra malposizionata.

Protesi di revisione di femore e tibia

Protesi di revisione della tibia

Frattura periprotesica sovracondilica di femore.

Impianto di protesi di revisione.

Lo sviluppo delle protesi per grandi resezioni offre alla chirurgica ortopedica, oncologica e degenerativa, opportunità terapeutiche sorprendenti.

Le “megaprotesi” trovano indicazione nelle gravi perdite di sostanza ossea secondarie alla patologia neoplastica, nella chirurgia di revisione protesica ripetuta, nelle fratture periprotesiche complicate o come soluzione di gravi sconquassi articolari postraumatici.

La megaprotesi si caratterizzano per essere modulari, rendendo l’impianto versatile per la ricostruzione della regione del femore e dell’anca e consentendo il ripristino di segmenti ossei variabili da 10 cm a 48 cm di lunghezza.

Gli steli consentono un ancoraggio o diretto all’osso o attraverso uno strato di cemento osseo. Le superfici protesiche microporose favoriscono la ricrescita ossea ed offrono la possibilità di utilizzo di allograft ossei. Infine, le superfici della protesi possono essere trattate con particolari rivestimenti in modo da consentirne l’uso anche nel caso di pseudoartrosi infette.

Uomo di 63 anni: lesione neoplastica nella regione prossimale femore. Immagine RMN e pezzo anatomico.                                          

Aspetto della protesi a sx, durante l’inserimento, la radiografia finale a dx.

La radiografia a 4 anni dimostra la buona integrazione della protesi e la ricrescita di osso.

TRATTASI DI UNA CHIRURGIA COMPLESSA, DA RISERVARE A CASI CLINICI SELEZIONATI CHE, DIVERSAMENTE, SAREBBERO DESTINATI ALLA PERDITA DELLA FUNZIONE ARTICOLARE O ALLA COMPLETA PERDITA DELL'ARTO.

L’articolazione dell’anca può diventare molto dolente al punto che la deambulazione e la vita di una persona ne risulteranno compromesse.

L’artrosi, gli esiti di fratture, la displasia dell’anca, disturbi vascolari (Perthes) possono compromettere il tessuto osteo-cartilagineo alterando e compromettendo i movimenti di questa articolazione.

Nelle forme moderate di coxartrosi trova indicazione l'innesto di cellule mesenchimali o cellule adipose prelevate dal tessuto adiposo dell’addome: questa tecnica permette di rigenerare la cartilagine articolare che ricopre la testa femorale, migliorare la funzionalità articolare e ridurre considerevolmente il dolore.

Nelle forme di coxartrosi dove il dolore è severo, oppure nei casi nei quali non ci si vuole operare trova indicazione la radiofrequenza dell'anca: attraverso un elettrodo si “stordisce” il nervo femorale ed otturatorio, entrambi responsabili del dolore lamentato dal paziente all’inguine ed alla coscia.

Quando diventa difficile camminare ed i dolori non sono più controllabili, l’impianto della protesi d'anca rappresenta la soluzione migliore.

La tecnica mininvasiva permette di salvaguardare i tessuti molli periarticolari, ricostruire la capsula articolare, ridurre il dolore, ridurre drasticamente i tempi di recupero.

La protesi anca è costituita da tre elementi: una testina in ceramica sistemata su uno stelo metallico che rimpiazza la testa del femore danneggiato, un cotile (o coppa metallica) che sostituisce la cartilagine del bacino, un inserto in ceramica (o polietilene) che va posto tra cotile e testina per facilitare lo scorrimento fra testina e cotile.

Attraverso la protesi di anca viene ripristinata la funzionalità dell’anca.

La tecnica mini invasiva permette di estendere l’indicazione chirurgica anche ai giovani ed agli sportivi.

La convalescenza è rapida, il paziente può iniziare la fisioterapia lo stesso giorno dell’intervento e riprendere camminare già la sera dell’operazione. In questi casi il percorso “Fast Track” permette vantaggi notevoli: l’anestesia è periferica selettiva, le perdite ematiche sono pressoché nulle (pratica gradita ai Testimoni di Geova), il dolore post-operatorio quasi nullo, viene scongiurato il tanto temuto rischio di lussazione della protesi, la dimissione a casa è molto veloce in quanto possibile già dopo 4 giorni dall’intervento chirurgico. Non vi è necessità di dover utilizzare scomodi presidi come alzawater e deambulatori,  si potranno abbandonare le stampelle già dopo soli 15-20 giorni e riutilizzare l'automobile.

Uomo di 45 anni: artrosi severa anca sinistra.  A dx: protesi di anca a conservazione di collo impiantata con accesso antero-laterale sec. Rottinger.

Completo recupero dei movimenti già dopo 4 settimane.

               Aspetto della ferita chirurgica.                                              

Donna di 51 anni: artrosi severa anca destra. Protesi di anca a conservazione di collo.

Completo recupero dei movimenti.

"MENO SI TAGLIA PIÙ SI RECUPERA VELOCEMENTE"

VANTAGGI DELLA TECNICA MININVASIVA:

SVANTAGGI:

Le aspettative del paziente che oggi si sottopone ad intervento di protesi di anca sono molto alte in termini recupero articolare, riduzione del dolore percepito, riduzione della degenza, ritorno alla via normale.

Il percorso “Fast-Track” ossia  "percorso rapido"  applicato all’intervento di protesi di  anca per via mini-invasiva permette un notevole incremento qualitativo dei risultati raggiungibili in questa chirurgia attraverso una riduzione del dolore post-operatorio e dello stress chirurgico.

Attraverso il percorso Fast Track, il paziente diventa protagonista del suo stesso recupero: il risultato clinico sarà superiore rispetto ai protocolli standard perchè si lavora anche sulla psicologia del paziente  motivandolo nelle aspettative. E’ sempre auspicabile quando possibile unire all’impianto di una protesi a conservazione di collo un percorso Fast Track.

I punti salienti del protocollo sono:

Il percorso Fast Track prevede che, all'atto della dimissione, il paziente sia in grado di muoversi in autonomia all’interno della stanza, essere in grado di fare le scale, essere autonomo nell’effettuare le attività quotidiane di base, posse­dere una autonomia nel cammino di almeno 50 metri facendo uso dei bastoni canadesi.

Il paziente maggiormente soddisfatto percepisce di aver fatto un trattamento di sicura efficacia e guarderà con meno diffidenza la possibilità di un intervento protesico sulla articolazione controlaterale danneggiata dall'artrosi.

A 6 ore dall’intervento chirurgico il paziente viene avviato alla deambulazione. 

In 3° giornata si può rientrare a casa ed eventualmente proseguire la riabilitazione in regime ambulatoriale.

Anche l'articolazione fra il metatarso e l'alluce può andare incontro ad un processo artrosico. Le fratture articolari, gli esiti di correzione di alluce valgo, l’alluce rigido, possono comportare un consumo della cartilagine articolare a livello dell'alluce. Il paziente lamenta dolore ed una limitazione del movimento soprattutto in dorsiflessione, talvolta vi può essere una deviazione dell'alluce.

La diagnosi permetterà di accertare il grado di degenerazione articolare ed indirizzare verso il trattamento più appropriato.

Nelle forme moderate-severe la chirurgia permette di risolvere il sintomo dolore. Le possibilità sono due: l'artrodesi o la protesi. Con la prima soluzione si procede nel rimuovere la cartilagine articolare che riveste le estremità ossee e, attraverso l'uso di 1 o 2 viti, si favorisce la fusione delle ossa. Il movimento è abolito ed il dolore cessa. Con la seconda opzione, la protesi di alluce, le superfici ossee verranno rivestite da una lamina di titanio e da un disco plastico, in polietilene. La protesi permette di conservare la lunghezza originale dell'alluce, l'aspetto non risulta alterato ed il movimento viene preservato.

E' SEMPRE PREFERIBILE LA SECONDA SCELTA, QUELLA DELLA PROTESI.

Conservare il movimento dell'alluce permetterà al paziente di poter indossare anche scarpe con un piccolo tacco e si preserva l'articolazione distale dell'alluce da un eventuale sovraccarico funzionale. Ovviamente nel tempo vi può essere una riduzione del grado di movimento ma vi è sempre tempo per convertire una protesi in una artrodesi ove si rendesse necessaria questa scelta estrema.

La protesi di alluce richiede una strumentario psecifico per lavorare sulle piccole ossa del piede, l'anestesia sarà spinale o locale superselettiva. La sera dell'intervento chirurgico si potrà rientrare a casa, con una semplice medicazione a livello della ferita chirurgica. La deambulazione è concessa fin da subito con eventualmente l'uso di un bastone. Per la ripresa di una deambulazione completa occorrerà aspettare le 3-4 settimane. 

Uomo di 70 anni con grave degenerazione articolare: impianto di artroprotesi totale di alluce.

L’articolazione della caviglia può diventare molto dolente al punto che la deambulazione e la vita di una persona ne risulteranno gravemente compromesse.

L’artrosi, gli esiti di fratture, l’attività sportiva possono compromettere il tessuto osteo-cartilagineo alterando e compromettendo i movimenti di questa articolazione.

Nelle forme moderate di artrosi trova indicazione l’innesto di cellule mesenchimali prelevate dal tessuto adiposo dell’addome: questa tecnica permette di rigenerare la cartilagine articolare che ricopre le estremità ossee della tibia e dell’astragalo, migliora la funzionalità articolare ed il dolore si riduce considerevolmente.  

Anche l’artroscopia può essere molto vantaggiosa: attraverso due piccoli mini-incisioni, una per l’artroscopio e l’altra per lo shaver, si guarda l’articolazione e la si pulisce.

Quando diventa difficile camminare ed i dolori non sono più controllabili, l’impianto della protesi di cavigliarappresenta la soluzione migliore.

LA PROTESI PERMETTE DI CONSERVARE IL MOVIMENTO ARTICOLARE, RISERVANDOSI L’ARTRODESI DI CAVIGLIA  AD UN MOMENTO SUCCESSIVO.

La protesi comprende tre componenti: una componente tibiale, una astragalica e un cuscinetto mobile di polietilene. Essa permette di recuperare una deambulazione normale ed è compatibile anche con una moderata attività sportiva a basso impatto. Esistono nuovi modelli che permettono un “resurfacing” delle ossa della caviglia con ulteriore risparmio di osso ed ampie possibilità di revisione dell’impianto ove si rendesse necessaria questa opzione. 

L’intervento chirurgico viene effettuato in anestesia spinale e dura circa 90 minuti: la via chirurgica è frontale o laterale in base alla protesi scelta. Le perdite ematiche sono minime e non è necessario mai  trasfondere del sangue. Il giorno dopo si procede ad immobilizzare la caviglia con uno stivaletto di vetro-resina che verrà rimosso dopo 15 giorni. Quindi si passerà ad un tutore walker che accompagnerà il paziente nel programma di recupero completo che normalmente richiede quattro settimane.

Donna di 57 anni: artrosi severa caviglia destra trattata con protesi Hintegra

Dott. Vinicio Perrone

Medico Chirurgo
Specialista in ortopedia e Traumatologia

Domus Medica s.r.l.
P.IVA 05198560756

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