Una grave forma di artrosi o esiti di fratture trattate in modo scorretto possono portare a una progressiva deformazione dei capi articolari della spalla: il dolore continuo e la severa limitazione nel movimento portano il paziente ad eseguire una radiografia. Questa dimostrerà la scomparsa dello spazio articolare fra la testa dell'omero e la glenoide della scapola. Altre volte la testa omerale appare deformata e appiattita.

Nelle forme iniziali della malattia è possibile ricorrere alle terapie infiltrative a base di acido ialuronico o di cellule mesenchimaliprelevate dal tessuto adiposo.

Nei casi in cui la malattia è più severa trova indicazione l'impianto della protesi di spalla. Con questo intervento chirurgico si  sostituiscono le superfici articolari con elementi protesici in metallo ed in polietilene.

La sostituzione protesica permette la risoluzione del dolore, il recupero del movimento con la possibilità di poter recuperare gran parte dei movimenti del braccio. 

Diverse sono le protesi disponibili: la scelta di un particolare impianto protesico di spalla è condizionata dall’età del paziente e dalle sue richieste funzionali.

Nei paziente più giovani si preferisce usare impianti minimamente invasivi con possibilità di conservare la gran parte dell'osso del paziente. Si tratta di protesi senza stelo (stemless) che si ancorano nella metafisi, la parte più prossimale dell'omero. In questi casi si fa uso di una via mininvasiva che sfrutta il passaggio nell'interstizio presente fra sottoscapolare e sovraspinato (intervallo dei rotatori). Questo approccio è indicato soltanto nei casi in cui la glena è conservata e non va, quindi, protesizzata.

La protesi inversa di spalla è indicata, invece, in pazienti più grandi di età che presentano una cuffia dei rotatori lesionata con perdita della forza ed un'articolazione gravemente artrosica. La protesi è definita inversa perchè la convessità e la concavità articolare vengono invertite: ciò significa che una sfera di metallo viene fissata sulla scapola e una superficie concava sostituisce la testa omerale.

L'intervento di protesi di spalla avviene generalmente in anestesia generale. Raggiunta l’articolazione della spalla, le superfici articolari usurate verranno asportate e ricoperte dalle componenti protesiche. In mani esperte questo intervento chirurgico si esegue, a seconda del tipo di impianto, in un tempo compreso fra i 45 ed i 60 minuti. Nel corso dell'intervento chirurgico si somministreranno dei farmaci volti a ridurre il sanguinamento ed il dolore post-operatorio. La possibilità di far ricorso alle trasfusioni sangue è pressoché prossima allo zero, pratica importante per i Testimoni di Geova.

Al fine di migliorare al massimo il risultato finale clinico di questo intervento chirurgico sono importanti le abilità del chirurgo attraverso approcci con la minore invasività possibile rispettosi del deltoide ed applicare un percorso“Fast Track” (riabilitazione veloce).

In soggetti selezionati ed in buone condizioni salute, affetti da degenerazione articolare severa di ambedue le spalle, è possibile effettuare l'impianto della protesi in ambedue le spalle nella stessa seduta operatoria, con l'indubbio vantaggio di ridurre costi e tempi di recupero.

Terminato l'intervento chirurgico, riportato in camera, il paziente inizierà subito la rieducazione motoria attraverso l'uso di una macchina automatica (Kinetec) che mobilizzerà il braccio ai massimi gradi consentiti dall'articolazione. La sera stessa il paziente, privo di catetere e drenaggio articolare, verrà invitato a muovere il braccio attivamente, senza l'aiuto del fisioterapista. Questo aiuterà il paziente a trovare fiducia in se stesso ed a cogliere già gli immediati vantaggi derivanti dall'intervento chirurgico da poco eseguito.

Il giorno successivo verrà incrementata la fisioterapia attraverso due sedute giornaliere. In seconda o terza giornata il paziente è nelle condizioni ideali di fare rientro in casa e proseguire nel suo percorso riabilitativo che potrà durare dalle 3 alle 4 settimane.

Le componenti di una protesi inversa di spalla.

Donna di 69 affetta da artrosi di spalla tratta con protesi inversa.

Aspetto della protesi impiantata prima della chiusura dei tessuti.

Allorquando si effettuano movimenti ripetitivi di sollevamento del braccio oltre i 60° si può sviluppare una sofferenza delle strutture capsulo-tendinee che stabilizzano la testa omerale sulla scapola, la cuffia dei rotatori.

Lo spazio fra la testa dell’omero e l’acromion, spazio subacromiale, nel quale scorrono i tendini della cuffia dei rotatori, si restringe:  ha inizio una graduale degenerazione dei tendini.

La cuffia dei rotatori andrà incontro ad un processo infiammatorio cronico: potranno comparire delle piccole lacerazioni, soprattutto del muscolo sovraspinoso. Le lacerazioni progressivamente si ingrandiranno. Il dolore inizialmente notturno andrà aumentando come intensità al punto da essere sempre presente; comparirà una difficoltà nel sollevare il braccio.

Questa malattia, chiamata  sindrome da impingement o conflitto subacromiale, se non trattata per tempo può comportare una notevole disabilità della spalla. E’ importante intervenire quanto prima per evitare l’aggravarsi delle lesioni.

La lesione della cuffia dei rotatori rappresenta la fase conclamata della malattia.

Le terapie infiltrative locali con acido ialuronico o con fattori di crescita (pappa piatrinica) si possono dimostrare utili negli stadi iniziali della malattia solo se associate ad un programma riabilitativo volto alla rieducazione dei principali gesti del braccio. L’innesto delle cellule mesenchimali di provenienza dal tessuto adiposo (Lipogems) permette un recupero sorprendente sia per la riduzione del dolore sia per raggiungere una cicatrizzazione-riparazione delle microlesioni.

L’artroscopia rappresenta l’alternativa terapeutica di fronte ad una condizione degenerativa più avanzata. L'intervento si esegue in anestesia supeselettiva, addormentando solo la spalla da operare.  Attraverso una piccola incisione cutanea di pochi millimetri viene introdotto un piccolo strumento chiamato artroscopio.

In artroscopia possiamo trattare risolvere il conflitto subacromiale effettuando l’acromionplastica al fine di ridurre l’ingombro dell’acromion ed aumentare lo spazio subacromiale.

La radiografia dimostra un acromion uncinato che restringe lo spazio subacromiale, dove scorrono i tendini della cuffia dei rotatori.

Ampia lesione dei tendini della cuffia dei rotatori.

Inoltre, possiamo pulire lo spazio subacromiale asportando il tessuto infiammatorio che si forma ed eventualmente suturare la cuffia dei rotatori se presenta delle lesioni.

L’artroscopia può richiedere tra i 30 minuti fino alle 2 ore secondo la sua complessità. La degenza potrà variare da 1 a 3 giorni: dipenderà dal tipo lesione trattata e se vi è la necessità di  iniziare una riabilitazione intensiva fin da subito.

In presenza di lesione massiva della cuffia dei rotatori, dopo alcuni anni, si può verificare la risalita della testa omerale che viene così a "grattare" al di sotto dell'osso acromiale con aumento del dolore soprattutto notturno. In questi casi può trovare indicazione fare uso di un dispositivo chiamato "ballon" che altro non è che un palloncino contenete acqua fisiologica. Questo dispositivo, spingendo la testa verso il basso, consente di ricreare un piano di scorrimento fra la testa omerale e la cupola acromiale con riduzione del dolore e miglioramento della funzione.

Nelle forme inveterate di lesione massiva della cuffia dei rotatori, allorquando vi è una degenerazione artrosica dei capi articolari, dove oltre al dolore coesiste una rigidità articolare, si può fare ricorso all'impianto della protesi inversa di spalla.

La sindrome da impingement o conflitto subacromiale può trovare ampia soddisfazione terapeutica attraverso le tecniche artroscopiche: non va trascurata per evitare gravi disabilità.